Lettre-circulaire : 93784 du 26 novembre1993

OBJET : Prévention des risques d'explosion entraînés par l'utilisation l'éther.

En salle d'opération, une explosion survenue dans le circuit de gaz d'un ventilateur pulmonaire a provoqué des blessures internes graves chez le patient qui était en cours de ventilation.

L'enquête technique effectuée et l'analyse des informations recueillies ne permettent pas de mettre en cause les appareils utilisés.

IL s'avère par contre qu'un flacon d'éther avait été débouché en vue de nettoyer la surface du cou du patient

Tout semble indiquer que l'explosion résulte de l'accumulation d'un mélange d'air et de vapeur d'éther dans la région du circuit de gaz où se trouve le capteur à fils chaud (250°C) du débitmètre.

J'attire votre attention sur trois propriétés de l'éther qui peuvent mener à la reproduction de ce type d'incident ; la très grande volatilité, la très grande inflammabilité et la forte densité, par rapport à l'air, de la vapeur d'éther qui peut entraîner son accumulation.

En conséquence, et afin qu'un tel incident ou un incident plus grave ne se reproduise, il est demandé de rappeler à l'ensemble des personnels concernés de vos établissements (médecins, chirurgiens, personnels soignants) les deux points suivants :

• lorsqu'un produit de substitution est disponible (teinture de benjoin pour l'éther, par exemple), l'utilisation de substances inflammables (comme l'éther) est à proscrire à proximité (jusqu'à quelques mètres) d'une source d'ignition,
• cette mesure s'applique notamment en salle d'opération ou de soins intensifs où les sources d'ignition sont nombreuses (alimentations électriques bistouris électriques, fils chauffants de capteurs, lasers …)

Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès de Ministère de la Santé - Direction des Hôpitaux - bureau EM1.

Pour le Ministère et les délégations
Le directeur des hôpitaux

Gérard VINCENT