Lettre-circulaire du 28 octobre 1991

OBJET : Sécurité d'utilisation des mélangeurs de gaz employés en anesthésie-réanimation.

Certains types de mélangeurs de gaz permettent, dans certaines conditions, le passage de l'un des gaz d'alimentation dans le circuit de l'autre (ou d'un autre) gaz.

Il s'agit là d'un inconvénient susceptible d'entraîner des risques divers dépendant des conditions de branchement du mélangeur concerné et des pressions dans les différents réseaux.

Exemples :

- Passage de protoxyde d'azote (N²O) dans le réseau d'oxygène (O²) entraînant des risques d'inhalation non désirée de N²O par certains patients.
- Passage d'O² dans le circuit N²O entraînant des risques de composition de gaz inhalé différente de la composition souhaitée.

Récemment, dans en établissement hospitalier, les conditions suivantes se sont trouvées réunies :

- Arrivée d'O² du mélangeur raccordée au réseau d'O²,
- Arrivée de N²O du mélangeur débranchée (donc à pression atmosphérique),
- Débitmètres ouverts, indiquant un passage correct d'O²,
- Sortie du mélangeur "freinée".

Il en résulte la fuite d'une partie de l'oxygène qui entrait dans le mélangeur, vers l'arrivée de N²O (donc vers l'air ambiant).

Le risque pour un patient réside dans l'inhalation d'un volume d'O² inférieur à celui désiré.

Le mélangeur concerné par cet incident était de type "QUANTIFLEX " de la Société OHMEDA, mais le même fait peut, a priori, se produire avec d'autres modèles notamment PROTOXY de LSSA, DS2, DS3 de DRAGER (à noter que tel n'est plus le cas avec les modèles modifiés DS2 PLUS et DS3 PLUS).

Les anomalies signalées plus haut tiennent à la conception de ces appareils ; elles sont rendues possibles par l'absence de dispositifs anti-retour sur les entrées de gaz.

En conséquence, en vue d'éviter autant que possible lesdites anomalies; il est demandé :

- De respecter scrupuleusement les instructions d'utilisation du fabricant,
- De veiller à ce que la maintenance des mélangeurs de gaz soit effectuée de façon régulière et conformément aux indications d'utilisations du fournisseur de l'appareil ; il est rappelé également la circulation du 05.09.1986 relative à l'utilisation et à l'entretien d'appareils d'anesthésie,
- De ne jamais utiliser les mélangeurs en laissant l'une de ses entrées de gaz débranchée (ou raccordée un réseau à pression anormalement basse), même si un seul gaz est désiré.

Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès du Ministère de la Santé - Direction des Hôpitaux - bureau EM1.

L'Ingénieur en Chef des Ponts-et-Chaussées

Jean CHAPELON